Een sterke veiligheidscultuur kan alleen bestaan binnen een lerende organisatie.
Waarom? Omdat veiligheid nooit statisch is. Processen veranderen, mensen wisselen, omstandigheden verschuiven.

Alleen organisaties die actief blijven leren, houden hun veiligheidscultuur levend. Ze herkennen signalen eerder, passen zich sneller aan en voorkomen dat de veiligheidsprestaties langzaam achteruitgaan.

Een lerende organisatie kijkt niet alleen terug, maar ook vooruit. Ze leert van incidenten, haalt lessen uit audits en versterkt kennis door training en herhaling. Zo vormt leren een blijvende bouwsteen van de veiligheidscultuur, die de organisatie helpt zich steeds verder te ontwikkelen.

Leren van incidenten en near misses

Een organisatie die leert van incidenten, voorkomt herhaling. Niet alleen door na te gaan wat er misging, maar ook door te begrijpen waarom iets gebeurde en hoe het beter kan. Bij een van mijn werkgevers werd daarom bij ieder incident de vraag gesteld: “Waarom was het op dat moment logisch dat dit gebeurde, of dat iemand juist dát besluit nam?”

Het vermogen om echt te leren van eerdere incidenten is essentieel binnen een veiligheidscultuur. Grote incidenten worden vaak voorafgegaan door kleinere signalen; near misses, afwijkingen of ongewone situaties die, als ze genegeerd worden, grote gevolgen kunnen hebben.

Echt leren van incidenten vraagt om veel meer dan alleen registreren. Grote incidenten worden vaak voorafgegaan door kleine signalen: near misses, afwijkingen, ongewone situaties, dus het is belangrijk ook daarvan te leren,

Daarom is het belangrijk dat incidenten niet alleen gemeld, maar dst ook de basisoorzaken worden gevonden en aangepakt Een lerende organisatie doorloopt de hele PDCA-cyclus: melden, analyseren, verbetermaatregelen formuleren, implementeren én evalueren.

Dat vraagt om management dat ook bereid is kritisch naar het eigen handelen te kijken en om een organisatie waarin leren niet ophoudt bij de afdeling waar het incident plaatsvond.

Wanneer medewerkers merken dat meldingen serieus worden genomen, stijgt vaak het aantal meldingen. Dat kan de indruk wekken dat het aantal incidenten stijgt, maar in werkelijkheid is dat meestal een teken van groei. In het verleden werden veel gebeurtenissen niet gemeld; nu komt een groter deel boven tafel, omdat medewerkers vertrouwen hebben in het proces

Als er veel meldingen worden gedaan, is het wel belangrijk om keuzes te maken: welke incidenten verdienen verdieping, en wie betrek je bij het onderzoek? Leren is immers geen exclusieve taak van de SHE-afdeling; het is iets van iedereen.

Net zo belangrijk als onderzoeken is het uitvoeren van de verbeteracties. Alleen dan blijft de motivatie behouden bij iedereen die zich inzet voor een veiliger organisatie. Kleine incidenten met grote potentie mogen niet worden genegeerd, en ook van incidenten buiten het eigen bedrijf valt veel te leren.

Leren via audits, rondes en reviews

Een lerende organisatie leert niet alleen van wat er fout ging. Ook audits, managementrondes en reviews zijn leermomenten. Ze bieden waardevolle feedback over hoe processen écht lopen, niet hoe we denken dat ze lopen.

Door achterliggende oorzaken te begrijpen en verbeteringen structureel door te voeren, wordt leren een continu proces in plaats van een reactie op iets wat al misging.

Leren door training en herhaling

Veiligheid kan alleen geborgd worden als iedereen die met risico’s te maken heeft, daarover goed geïnformeerd is.

Een lerende organisatie investeert in kennis. Medewerkers moeten de belangrijkste gevaren van hun proces écht begrijpen, niet alleen wat de regels zijn, maar waarom die regels bestaan.

Daarom investeert een lerende organisatie in kennis en herhaling. Zeker voor functies met een groot afbreukrisico op het gebied van veiligheid, kwaliteit of kosten. En in die trainingen hoort ook aandacht te zijn voor afwijkende omstandigheden: wat doe je als de standaard niet meer volstaat?

Daarnaast: communiceer helder over veranderingen. Te vaak worden medewerkers pas laat of onvolledig geïnformeerd, en juist in die onduidelijkheid ontstaan nieuwe risico’s.

Tot slot

Een lerende organisatie blijft dus voortdurend in beweging: leren van afwijkingen, herhalen van essentiële veiligheidsinformatie, trainen van nieuwe mensen en blijven verbeteren. Daarmee is een lerende organisatie voor mij een essentieel onderdeel van een veiligheidscultuur, met als ultiem doel:

👉 Leren voordat het misgaat.

Wat vinden jullie: hoe ziet een lerende organisatie eruit in jullie praktijk?

Een sterke veiligheidscultuur staat of valt met leiders die veiligheid zichtbaar en consequent prioriteit geven, óók als de druk hoog is om sneller of goedkoper te werken.

Maar leiderschap is niet alleen iets van managers. In ieder van ons schuilt een leider. In een gezonde veiligheidscultuur nemen we allemaal verantwoordelijkheid: we spreken elkaar aan, geven complimenten en ondersteunen elkaar.

Ik geef eerlijk toe: ook ik heb weleens langs iets gelopen waar ik eigenlijk wat van had moeten zeggen. Gelukkig wezen collega’s me daarop. Juist daardoor ging ik beter nadenken over mijn rol als leider. Want als je als leider bewust een onveilige situatie negeert, dan is het vanaf dat moment toegestaan. Daarmee creëer je een gedoogsituatie.

En nee, dat is niet altijd eenvoudig. Als een regel nog niet is geland, of zo vaak wordt overtreden dat niemand hem serieus neemt, dan is handhaven lastig. Dan moet je terug naar de tekentafel: vragen we het onmogelijke? Is de reden achter de regel wel duidelijk of maken we het nodeloos ingewikkeld?

Hoe ziet goed leiderschap eruit?

Een leider die veiligheid belangrijk vindt, maakt dat zichtbaar, niet vanwege regels of bonussen, maar uit oprechte zorg dat iedereen veilig thuiskomt. Dat betekent onder meer:

• Onveilige situaties niet gedogen.
• Oprecht interesse tonen in de werkelijkheid, ook als het geen goed nieuws is.
• Kennis van veiligheid hebben én dit geloofwaardig uitdragen.
• Het goede voorbeeld geven.
• Het gesprek aangaan als iets niet veilig is.
• Complimenteren als het wél goed gaat.

Leidinggevenden hebben grote invloed op het dagelijkse gedrag van medewerkers. Wanneer zij veiligheid uitstralen en er actief naar vragen, wordt het vanzelf een onderdeel van het dagelijkse werk.

Goed leiderschap betekent dat directie en management bewust kiezen voor veiligheid als topprioriteit in alle bedrijfsactiviteiten, en dit ook zichtbaar en consequent laten zien. Veiligheid is dan geen bijzaak, maar een manier van werken.

Leiderschap is voor ons allemaal

In iedereen schuilt een leider. We hebben die leider in onszelf nodig om prestaties te verbeteren. Hoeveel bereiken we als iedereen wel ziet hoe het beter kan, maar blijft wachten tot ‘de baas’ er iets mee doet? En hoeveel meer bereiken we als we allemaal zelf bijdragen, ieder vanuit onze eigen rol, verantwoordelijkheid en deskundigheid? In dat tweede geval gedragen we ons allemaal als leiders en bereiken we veel meer.

Tot slot

Leiderschap gaat niet alleen over regels handhaven of plannen maken achter je PC. Het gaat over aanwezig zijn, luisteren, aanspreken, complimenten geven,  het goede voorbeeld geven en soms je nek uitsteken.

Veiligheid wordt pas echt geloofwaardig wanneer leiders laten zien dat ze er onvoorwaardelijk achter staan, in woorden én in daden.

Leiderschap en commitment vormen daarmee voor mij de basis van een gezonde veiligheidscultuur.

Wat vinden jullie, hoe belangrijk is leiderschap in een veiligheidscultuur?

Veel veiligheidsrisico’s kun je eenvoudig voorkomen, als je er in de ontwerpfase al over nadenkt en ze dan elimineert. Toch gebeurt dat nog te weinig. We proberen onveilige ontwerpen vaak later te “repareren” met procedures, trainingen of persoonlijke beschermingsmiddelen. Terwijl een goed ontwerp het risico in één keer had kunnen wegnemen.

Wat is voor mij een veilig ontwerp?

De arbeidshygiënische strategie is daarin leidend: ontwerp een installatie of werkomgeving zó dat het risico aan de bron wordt geëlimineerd, in plaats van dat je het later probeert te beheersen.

Een paar simpele voorbeelden:

• Geen ladder, maar een bordes.
• Geen handmatige toevoeging, maar een automatisch doseersysteem.
• Geen handmatig monster nemen, maar een automatische sampler.

Een veilig ontwerp betekent voor mij: foolproof — of, zoals sommigen zeggen, hufterproof. 😊
Een systeem waarin het moeilijk is om fouten te maken, en makkelijk om het goed te doen.

Waarom is een veilig ontwerp belangrijk?

Met een veilig ontwerp voorkom je incidenten, ziekteverzuim, fysieke belasting, blootstelling aan gevaarlijke stoffen etc etc.

Ik weet de praktijk is soms weerbarstig. Een ontwerp dat een aantal risico’s wegneemt, kan onbedoeld nieuwe risico’s introduceren. En ook bij het beste ontwerp blijft er meestal nog een restrisico over.

Echter een doordacht, zorgvuldig ontwerp is voor mij een van de fundamenten van een veilige werkomgeving. Het zorgt ervoor dat werk veilig kan worden uitgevoerd, zonder dat je eindeloos hoeft te leunen op procedures, PBM’s of toezicht.

Hoe zou veilig ontwerp eruit kunnen zien?

Dat communicatie belangrijk is, weet iedere veiligheidskundige. Maar waarom is het belangrijk voor een veiligheidscultuur? Voor mij gaat het daarbij om meer dan informatie uitwisselen — het draait om luisteren, vertrouwen en het consequent uitdragen van het belang van veiligheid.

Toch is dat makkelijker gezegd dan gedaan. Ik heb me er zelf ook schuldig aan gemaakt: wel pleiten voor open communicatie tussen alle lagen van de organisatie, maar niet altijd openstaan voor slecht nieuws. Omdat je vindt dat het wel meevalt, er niets aan kunt doen, of omdat je liever hoort wat goed gaat. Maar bevordert dat echt een open cultuur? En wat doe je met signalen die je niet direct kunt oplossen, maar die je wél moet willen horen — al is het maar om het hele plaatje te begrijpen?

Op welke manier is Communicatie belangrijk voor een veiligheidscultuur?

👉 Open discussie over risico’s
In een sterke veiligheidscultuur wordt open gesproken over risico’s — zowel verticaal (tussen management en medewerkers) als horizontaal (tussen afdelingen). Signalen vanaf de werkvloer worden serieus genomen en leiden tot luisteren, bespreken én actie. Medewerkers moeten erop kunnen vertrouwen dat hun melding niet leidt tot schuldtoewijzing, maar tot verbetering. Dat vraagt om management dat zichtbaar aanwezig is, goed luistert en regelmatig het gesprek opzoekt. Zo ontstaat een laagdrempelige informatie-uitwisseling en groeit het onderlinge vertrouwen — de basis voor een sterke veiligheidscultuur.

👉 Communicatie over het belang van veiligheid
Communicatie gaat ook over geloofwaardigheid. Gelooft de werkvloer het management als er wordt gezegd dat veiligheid prioriteit heeft?
Veiligheid wordt pas echt belangrijk voor medewerkers als het belang ervan steeds weer wordt benadrukt — in woorden én in daden. In overleggen, nieuwsbrieven, toolboxen en gesprekken aan de koffietafel: in vrijwel alle communicatie zou veiligheid vanzelfsprekend aanwezig moeten zijn. Alleen dan wordt het geen los thema, maar een vast onderdeel van de manier van werken en het vakmanschap. Alleen als medewerkers geloven dat veiligheid écht prioriteit heeft, krijgt veilig werken ook daadwerkelijk een hoge prioriteit in de praktijk.

Goede communicatie legt daarmee enerzijds de basis voor continu leren. Want pas als mensen vrijuit spreken over risico’s en incidenten, kan de organisatie daar echt beter van worden. En ontstaat een actueler en betrouwbaarder beeld van risico’s in de organisatie.  Daarnaast kan goede communicatie ervoor zorgen dat veiligheid als prioriteit, écht tussen de oren én in het hart van medewerkers belandt.

Wat vinden jullie, hoe belangrijk is communicatie zoals hierboven beschreven voor jullie veiligheidscultuur?

Vrijwel iedere organisatie waar ik gewerkt heb, past de PDCA-cirkel (Plan – Do – Check – Act) in meer of mindere mate toe. Maar wordt hij ook écht gesloten? Vaak blijft het hangen bij plannen en uitvoeren en krijgen evaluatie en bijsturing te weinig aandacht.

Bij de organisaties waar dit wel echt goed is ingericht, zag ik dat het verbeteren van prestaties echt een flinke boost kan geven. Als medewerkers zien dat er iets gebeurt met wat ze aandragen aan mogelijk verbeteringen, dan dragen ze veel meer aan. En daar zat dan ook wel vaak de valkuil. Op het gegeven moment is het aantal verbeterpunten niet meer bij te houden en moet je echt keuzes maken. En dat is ook helemaal niet erg, als je het maar goed kan uitleggen. Ik heb dat goed zien werken bij een van de organisaties waar ik tijdelijk gewerkt heb: door de vele actiepunten te prioriteren op basis van risico en impact — en elke drie maanden gezamenlijk te beoordelen wat écht afgerond was — kregen we weer overzicht en energie in het proces.

Waarom is de PDCA-cirkel zo belangrijk?

De PDCA-cirkel dwingt organisaties om systematisch te leren van hun eigen handelen: niet alleen plannen maken en uitvoeren, maar ook toetsen of het effect heeft, en vervolgens bijsturen. Organisaties die de cirkel serieus nemen, voorkomen dat ze steeds opnieuw dezelfde fouten maken. Ze creëren een lerende cultuur waarin kwaliteit, veiligheid en duurzaamheid niet afhankelijk zijn van individuen, maar ingebakken raken in het systeem.

De kracht van de PDCA-cyclus zit dus niet in het uitvoeren van vier losse stappen, maar in het leren in de tijd. Elke cyclus bouwt voort op de vorige. Zo ontwikkelt een organisatie zich van ‘reactief verbeteren’ naar een cultuur van ‘voortdurend leren’ Allemaal oude nieuws denk je misschien, maar dan weet je ook dat de cirkel echt sluiten heel lastig is.

En…. De PDCA-cyclus is nog altijd de basis van moderne verbeterprincipes zoals Lean, Six Sigma en ISO-managementsystemen. Wie de PDCA beheerst, beheerst daarmee dus dé basis  voor elke vorm van continu verbeteren.

Wat is het precies?

• Plan – stel doelen, bepaal wat je wilt bereiken, kies de aanpak.
• Do – voer het plan uit.
• Check – meet en evalueer: zijn de doelen gehaald, klopt de aanpak, wat zeggen de data en de praktijkervaring?
• Act – stuur bij: pas processen aan, borg verbeteringen, leer van successen én fouten.

En hoe werkt dat in de praktijk?

Dat lijkt eenvoudig en ook iets wat we ‘hier altijd doen’, maar de praktijk is weerbarstig. Mijn ervaring leert dat de Check en vooral de Act vaak worden overgeslagen of afgeraffeld. Terwijl dáár de echte verbetering plaatsvindt.

En, voeren we wel een echt onafhankelijke evaluatie uit of zijn we er vooral op gebrand vast te stellen dat ons goede idee een succes was of juist dat het idee van een ander dat ons veel tijd kost, niets oplevert? En doen we iets met de acties die volgen uit een evaluatie of komen we daar eigenlijk nooit aan toe vanwege andere prioriteiten?

Of de PDCA-cirkel echt rond is, hangt sterk af van leiderschap. Leidinggevenden die openstaan voor feedback, fouten bespreekbaar maken en actief opvolging geven aan verbeterpunten, zorgen dat de cirkel leeft in plaats van op papier bestaat.

Wat zijn voor mij Best Practices op het gebied van PDCA?

• Leg vast voor alle belangrijke processen, hoe je de PDCA uitvoert, welke documenten, rapporteren etc zijn onderdeel van deze cyclus
• Leg vast hoe je evalueert, met welke methode, welke criteria en met welke onafhankelijkheid
• Zorg voor een goed systeem waarin de actiepunten worden opgenomen, dat gebruiksvriendelijk is en de gebruiker helpt herinneren (meerdere malen) aan openstaande punten
• Zorg voor duidelijke afspraken over de zwaarte van actiepunten en bijbehorend termijn van afronding, los laaghangend fruit en actiepunten gerelateerd aan hoge risico’s zo snel mogelijk op
• Zorg voor een onafhankelijk oordeel en controle bij het sluiten van actiepunten
• Deel resultaten/successen, maak verbeteringen zichtbaar.
• Zorg dat er een duidelijke proces is dat beschrijft hoe met afwijkingen wordt omgegaan, leg vast welke afwijkingen je onderzoekt, met welke methode en met welke onafhankelijkheid (dus wie mag het onderzoek wel en niet doen)
• Zorg dat het sluiten van de PDCA cyclus onderdeel is van jouw monitoring en evaluatie. Bespreek dit minstens 1x per kwartaal in een directiebeoordeling of resultaten review. Verbind KPI’s aan het proces.
• Maak van de PDCA geen administratieve last maar een kans om te leren en continu te verbeteren, maak dus ook echt tijd vrij om aan verbetering te werken
• Neem de uitkomsten uit de evaluaties mee in de plannen voor volgend jaar

Kortom: de PDCA-cirkel is pas rond als de inzichten uit Check en Act weer terugkomen in nieuwe plannen.

En jullie? Op welke manier sluiten jullie de PDCA-cirkel?

Waarom lopen we eigenlijk rondes? Om te controleren of alles klopt, of om echt het gesprek aan te gaan? Wat mijn opvalt is dat in veel organisaties waar ik gewerkt heb, observatierondes onbewust vaak inspecties worden: rommel checken, BHV-middelen tellen, vinkjes zetten. Maar daarmee mis je de kern. Een veiligheidsobservatieronde draait niet om vinkjes, maar om verbinding: zien hoe collega’s werken, luisteren naar hun ervaringen en samen leren wat beter kan.

Wat is het verschil tussen inspectie/toezicht rondes en observatie rondes?
Er zijn verschillende type rondes:

Inspectie of toezicht rondes bijvoorbeeld:

• Rommelrondes waarbij je vooral kijkt of de housekeeping in orde is

• BHV rondes waarbij je kijkt of de juiste BHV middelen op de juiste plek staan, niet geblokkeerd worden, tijdig gekeurd zijn etc.

• Compliance rondes waarbij je kijkt of een organisatie aan de wet voldoet, bijvoorbeeld aan de milieuvergunning of Arbowet

Veiligheid observatie rondes, waarbij je focust op gedrag: hoe werken collega’s, wat gaat goed, wat kan beter, en vooral: het gesprek hierover aangaan.

Bij een van de bedrijven waar ik werkte, zei een corporate QHSE collega ooit tegen mij: “Bij een incident of near miss zoek ik altijd door totdat ik een manager verantwoordelijk kan stellen.”

Ik was zelf manager, dus dat riep in eerste instantie best wat vragen bij mij op. Maar in gesprek begreep ik wat hij bedoelde: incidenten worden zelden veroorzaakt door één individu. Ze zijn vaak het gevolg van falende managementsystemen of een tekortschietende veiligheidscultuur. En voor beide dragen managers verantwoordelijkheid.

Dit raakte voor mij de kern van rechtvaardigheid binnen een veiligheidscultuur.

In een angstcultuur worden zaken die misgaan en/of fouten verzwegen omdat werknemers bang zijn ‘de schuld te krijgen’ en is leren en verbeteren als organisatie daarmee heel lastig.

In een rechtvaardige of ‘no blame’ cultuur voelen werknemers zich veilig om fouten, incidenten of bijna-ongelukken te melden en ervaren daarna geen negatieve gevolgen maar juist aanmoediging of zelfs beloning. Fouten worden gezien als signalen: niet als falen van een individu, maar als aanwijzingen dat een proces, systeem of samenwerking verbeterd kan worden. Incidenten en near misses worden onderzocht, met focus op onderliggende oorzaken (menselijk, organisatorisch, technisch).

Individuele verantwoordelijkheid blijft natuurlijk bestaan: het betekent niet dat mensen nooit aangesproken worden, maar dat de nadruk ligt op begrijpen waarom iets is gebeurd en hoe het in de toekomst voorkomen kan worden.

Rechtvaardigheid betekent daarmee een constructieve balans tussen “no blame” en verantwoordelijkheid:
👉 Geen “schuldigen zoeken” bij de laatste pion in de keten.
👉 Wel duidelijkheid over grenzen: bewust roekeloos of onacceptabel gedrag is niet de bedoeling en blijft niet zonder gevolgen.

Wat vinden jullie, hoe belangrijk is rechtvaardigheid of no blame voor een veiligheidscultuur en wat verstaan jullie daaronder?

De eerste werkweken zijn voor de meeste medewerkers spannend, nieuw en soms overweldigend.

Als SHEQ afdeling vinden we het van essentieel belang dat onze (nieuwe) collega’s veilig willen en kunnen werken en weten hoe ze veilig moeten werken. Dat vraagt om informatieoverdracht op drie niveaus:

• Veilig kunnen werken: medewerkers vertellen welke middelen en maatregelen toegepast moeten worden (installaties en arbeidsmiddelen).
• Weten hoe veilig te werken: medewerkers kennis en vaardigheden bijbrengen (veiligheidsmanagementsysteem en trainingen).
• Veilig willen werken: medewerkers motiveren om veiligheid belangrijk te vinden (veiligheidsgedrag en cultuur)

De eerste kans om dit goed neer te zetten, is tijdens de onboarding. Het inwerken van een nieuwe medewerker is hét moment waarop de basispatronen van (veiligheids)gedrag worden gevormd.

Tijdens de onboarding van een van mijn vorige werkgevers was er veel aandacht voor veiligheid. Tijdens de kennismakingsgesprekken vertelden (senior) managers waarom veiligheid zo belangrijk voor hen was. Dat gaf me het gevoel dat veiligheid écht prioriteit had.

Regelmatig lees ik over incidenten die voorkomen hadden kunnen worden als er een goed Management of Change (MOC) proces was gevolgd. Toch wordt het MOC proces nog wel eens gezien als vooral veel administratief gedoe. Terwijl het juist een essentieel fundament vormt voor een veilige operatie. Mijn ervaring is: elke wijziging telt.

Wat is MOC?

MOC staat voor Management of Change, oftewel: het beheersen van wijzigingen binnen een organisatie. Daarbij gaat het niet alleen om technische aanpassingen, maar ook om veranderingen in procedures, onderhoudsstrategieën, software, leveranciers of personeelsbezetting – bijvoorbeeld een nieuwe operator of het inschakelen van een externe contractor.

• Het verplaatsen van een afsluiter
• De implementatie van nieuwe software
• Het vervangen van materiaalsoorten
• Aanpassingen in procescondities

Veel organisaties waar ik gewerkt heb, hebben een vorm van 5S geïntroduceerd (overigens met wisselend succes).

5S staat voor:
1. Sorteren – Scheid wat nodig is van wat overbodig is. Alles wat niet gebruikt wordt, gaat weg.
2. Schikken – Geef alles een vaste, logische plek. Wat je vaak nodig hebt, moet binnen handbereik zijn.
3. Schoonmaken – Maak de werkplek grondig schoon en houd het schoon.
4. Standaardiseren – Leg afspraken vast over hoe je de eerste drie stappen borgt.
5. Standhouden – Zorg voor discipline en herhaling, zodat 5S een gewoonte wordt.

Waarom zou je 5S toepassen?
Om een goed georganiseerde, opgeruimde en schone werkplek te krijgen en houden. En daarmee een veilige en efficiënte werkplek.