In de CHECK-fase van de PDCA-cyclus kijken we meestal naar formele signalen: audits, KPI’s en dashboards. Op basis daarvan beoordelen we hoe het managementsysteem functioneert. We hopen daarmee een compleet beeld te hebben van de belangrijkste risico’s en of ze voldoende beheerst zijn.

Toch vinden er soms incidenten plaats met risico’s die we niet in beeld hadden. Ik heb dat zelf meegemaakt. Bij een van mijn vorige werkgevers raakte iemand ernstig gewond tijdens een activiteit waarvoor geen risicoanalyse was uitgevoerd. Niet omdat men onzorgvuldig was, maar omdat zowel engineers als management niet wisten dat deze activiteit plaatsvond (slechts enkele keren per jaar, ’s nachts). Opvallend was dat operators de risico’s van deze activiteit ook nooit hadden aangekaart.

Dat zegt iets over meer dan alleen het proces. Het zegt iets over de veiligheidscultuur. Wat er daadwerkelijk speelt in een organisatie is niet altijd zichtbaar in dashboards, maar mogelijk wel in informele signalen: kleine, vaak onuitgesproken aanwijzingen over hoe veiligheid in de praktijk wordt beleefd.

Wat zijn informele signalen?

Voorbeelden:

• Een operator die zijn helm pas opzet als je binnenkomt
• Een team dat stilvalt wanneer een manager aansluit
• Een opengeknipt LOTOTO-slot zonder melding
• Schades zonder duidelijke eigenaar
• Een lekkage waarvoor geen werkorder wordt aangemaakt voor reparatie

Ook uitspraken zoals: “We werken veilig, of we werken ’s nachts” vallen hieronder. Dit soort signalen laat zien dat formele regels niet altijd aansluiten op de praktijk.

Informele signalen laten zien hoe veiligheid in de praktijk wordt beleefd: niet wat mensen zeggen dat ze doen, maar wat ze daadwerkelijk doen en waarom. Waar formele data laat zien wat er gebeurt, geven informele signalen vaak beter inzicht in waarom iets gebeurt en wat er mogelijk nog aankomt.

Waarom zijn ze belangrijk?

Informele signalen fungeren als vroege waarschuwingen. Waar formele indicatoren vaak pas zichtbaar worden als het misgaat (bijvoorbeeld bij een ongeval, auditbevinding of klacht), laten informele signalen zien waar het mis dreigt te gaan.

Door hier aandacht voor te hebben, kunnen risico’s eerder worden herkend en kan gerichter worden bijgestuurd.

Hoe ga je ermee om?

Informele signalen vragen om:

• Aanwezigheid op de werkvloer
• Actief luisteren en doorvragen zonder oordeel
• Herkennen van patronen in plaats van losse signalen

Niet elk signaal vraagt om directe actie. De vraag is vooral wat het signaal zegt over de praktijk en de onderliggende oorzaken

Tot slot

Om veiligheid goed te kunnen beoordelen, is het nodig om zowel formele als informele signalen mee te nemen. Wanneer bepaalde signalen zich blijven herhalen, is dat aanleiding om verder te onderzoeken, ook als de formele data daar nog geen aanleiding toe geeft. Informele signalen zijn daarmee een waardevolle aanvulling op de bestaande informatie.

Wat hoor of zie jij vandaag dat niet in een rapport staat?